ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA BERKAS PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEDIRAN MANGUN SOEMARSO WONOGIRI TAHUN 2025

Pending klaim BPJS merupakan pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan kepada rumah sakit karena adanya ketidaksesuaian yang memerlukan konfirmasi sebelum proses pembayaran klaim. Salah satu penyebabnya adalah aspek koding, yaitu ketidaktepatan pemberian kode diagnosis yang tidak sesuai dengan ICD-10 dan Pedoman Verifikasi BPJS Kesehatan. Penelitian ini bertujuan mengetahui prosedur pengkodean diagnosis, penyebab pending klaim pada aspek koding, persentase ketepatan dan ketidaktepatan kode diagnosis, serta faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis pada berkas pending klaim BPJS rawat inap di RSUD Dr. Soediran Mangun Soemarso Wonogiri Tahun 2025.Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Populasi penelitian sebanyak 319 berkas pending klaim pada aspek koding dengan sampel 177 berkas yang dipilih menggunakan teknik simple random sampling. Data dikumpulkan melalui observasi, wawancara, dan studi dokumentasi, kemudian dianalisis menggunakan distribusi frekuensi dan persentase.Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur pengkodean diagnosis telah dilaksanakan sesuai SOP, ICD-10, ICD-9-CM, dan ketentuan INA-CBGs. Penyebab pending klaim pada aspek koding meliputi konfirmasi penggunaan kode kombinasi, kode diagnosis, kode prosedur, karakter keempat, diagnosis yang tidak dikode, serta kesesuaian diagnosis dengan hasil pemeriksaan penunjang. Dari 177 berkas, 138 berkas (77,97persen) memiliki kode diagnosis tepat dan 39 berkas (22,03persen) tidak tepat. Ketidaktepatan meliputi kesalahan pemilihan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder, kesalahan pemilihan karakter keempat, serta kode diagnosis yang tidak dikode. Faktor penyebab ketidaktepatan meliputi tenaga medis, petugas koding, kelengkapan dokumen rekam medis, dan perbedaan persepsi antara rumah sakit dengan verifikator BPJS Kesehatan.Disimpulkan bahwa ketepatan kode diagnosis lebih tinggi dibandingkan ketidaktepatan, namun masih ditemukan ketidaktepatan yang berpotensi menyebabkan pending klaim. Diperlukan pelatihan dan peningkatan ketelitian petugas koding dalam penerapan kaidah pengkodean, serta peningkatan koordinasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan untuk menyamakan persepsi dalam proses verifikasi klaim.