Tinjauan kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap penyakit fraktur radius ulna di Rumah Sakit Ortopedi Dr. Soeharso Surakarta pada tahun 2025

VARA AUREL RANIA
Tinjauan Kualitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Penyakit Fraktur Radius Ulna di Rumah Sakit Ortopedi dr. Soeharso Surakarta Tahun 2025.
Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit Ortopedi dr. Soeharso Surakarta masih ditemukan ketidakkonsistenan pada beberapa komponen pencatatan rekam medis, seperti diagnosa, nama dan tanda tangan petugas, tanggal dan jam serta pencantuman Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil analisis kualitatif dokumen rekam medis rawat inap kasus fraktur radius ulna di Rumah Sakit Ortopedi Dr. Soeharso Surakarta Tahun 2025.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi penelitian sebanyak 606 dokumen rekam medis dengan sampel 86 dokumen yang ditentukan menggunakan rumus Slovin dan teknik simple random sampling. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi menggunakan lembar checklist dan wawancara, kemudian dianalisis secara deskriptif dalam bentuk tabel.
Dari hasil penelitian menggunakan 86 dokumen rekam medis menunjukan: Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa (97persen) konsisten (3persen) tidak konsisten . Review kekonsistensian pencatatan diagnosa (100persen) konsisten (0persen) tidak konsisten. Review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan (100persen) konsisten (0persen) tidak konsisten. Review informed consent (95persen) konsisten (5persen) tidak konsisten. Review cara atau praktik pencatatan (14persen) konsisten (86persen) tidak konsisten. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi (95persen) konsisten (5persen) tidak konsisten.
Dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Dr. Soeharso Surakarta secara umum telah memenuhi standar kelengkapan dan konsistensi, namun masih terdapat ketidaklengkapan pada beberapa formulir. Disarankan agar rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pengisian dokumen rekam medis sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ada dirumah sakit dalam upaya meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam melengkapi pengisian dokumen rekam medis.