Analisis Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan pada Diagnosis Stroke Pasien Rawat Inap dengan Metode Fishbone di Rumah Sakit Indriati Solo Baru Tahun 2025

ABSTRAK CHYNTIA RIYA ANANDAAnalisis Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan pada Diagnosis Cerebral Infraction Pasien Rawat Inap dengan Metode Fishbone di Rumah Sakit Indriati Solo Baru Tahun 2025Cerebral infarction (stroke iskemik) merupakan penyakit neurologis akibat hambatan aliran darah ke otak yang termasuk dalam pembiayaan tertinggi JKN, mencapai Rp 5,2 triliun pada 2023. Di RS Indriati Solo Baru, penyakit ini menempati peringkat kelima terbanyak dan berkontribusi besar terhadap tingginya pending klaim BPJS, yakni 422 kasus (66,2persen) dari 637 klaim sepanjang 2025. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pada diagnosis cerebral infraction pasien rawat inap menggunakan metode fishbone di RS Indriati Solo Baru.Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Data dikumpulkan melalui observasi, serta wawancara bebas terpimpin dengan. Populasi penelitian ini 422 dengan populasi dijadikan sampel. Instrumen penelitian meliputi pedoman observasi, pedoman wawancara, dan checklist penyebab pending klaim. Analisis data dilakukan secara deskriptif kualitatif.Berdasarkan hasil penelitian, pending klaim disebabkan oleh aspek koding sebanyak 241 kasus (60,40persen), aspek medis sebanyak 257 kasus (36,87persen), aspek administrasi sebanyak 19 kasus (2,73persen). Paling dominan adalah konfirmasi kode cerebral infraction baru/sequele dan penghapusan kode hemiplegia. Analisis fishbone yaitu faktor man: perbedaan persepsi antara coder dan verifikator BPJS serta dokumentasi dokter yang kurang spesifik; faktor method: belum adanya SPO khusus klaim; faktor machine: gangguan sistem INA-CBGs dan SIMRS; serta faktor material: ketidaklengkapan dokumen pendukung klaim. Dampak: terhambatnya pencairan dana klaim, potensi keterlambatan pembayaran gaji petugas, dan bertambahnya beban kerja petugas casemix. Upaya penyelesaian yang telah dilakukan: perbaikan dan pengajuan ulang klaim, koordinasi dengan DPJP, pengecekan ulang berkas sebelum pengajuan, dan evaluasi rutin terhadap kasus pendingDisimpulkan bahwa penyebab utama pending klaim adalah ketidaktepatan koding diagnosis cerebral infraction terutama terkait penentuan kode baru atau sequele dan kode hemiplegia, belum adanya SPO khusus, gangguan sistem, dan ketidaklengkapan dokumen. Disarankan agar Rumah Sakit Indriati Solo Baru segera menyusun SPO khusus klaim BPJS, meningkatkan koordinasi dan penyamaan persepsi antara dokter, coder, dan verifikator, serta memperkuat verifikasi kelengkapan dokumen sebelum klaim diajukan.Kata Kunci : Pending Klaim, BPJS Kesehatan, Cerebral Infraction, Fishbone, Koding.Kepustakaan: 42 (2014-2026)