Gambaran Ketidaksesuaian Kodefikasi Pada Hasil Verifikasi Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta

ABSTRAKNIRA PUTRIANAGambaran Ketidaksesuaian Kodefikasi Pada Hasil Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan Dengan Coder Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan menuntut akurasi tinggi dalam proses kodefikasi diagnosis (ICD-10) dan tindakan (ICD-9-CM) agar klaim biaya pelayanan rumah sakit dapat dibayarkan dengan tepat. Di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta, selama tahun 2025 ditemukan adanya pending klaim, di mana dari 5.102 berkas klaim rawat inap yang diajukan, terdapat 1.602 berkas mengalami pending, dan 99 berkas di antaranya disebabkan secara spesifik oleh permasalahan pada aspek koding. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif retrospektif. Populasi penelitian adalah seluruh berkas klaim BPJS pasien rawat inap yang berstatus pending akibat masalah koding pada tahun 2025. Teknik pengambilan sampel menggunakan sampel total sampel. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi terhadap hasil verifikasi klaim dan rekam medis serta wawancara dengan Kepala Rekam Medis dan petugas koder.Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari total 99 berkas klaim berstatus pending akibat koding, terdapat 86 berkas (86,9persen) yang mengalami ketidaksesuaian kodefikasi diagnosis dan ketidaksesuaian kode tindakan ditemukan pada 13 berkas (13,1persen) dari total klaim pending. Ketidaksesuaian kodefikasi pada hasil verifikasi klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta tahun 2025 didominasi masalah aturan sequelae (41,9persen) serta 13 kode tindakan (13,1persen) yang didominasi masalah lokasi anatomi (38,5persen) akibat keterbatasan ketelitian koder, perbedaan persepsi regulasi, dan ketidaklengkapan dokumentasi medis. Penulis menyarankan sebaiknya pihak manajemen rumah sakit mengadakan pelatihan koding secara internal mengenai sistem kodefikasi klinis bagi petugas koder. Pelatihan ini difokuskan pada pendalaman aturan-aturan pengodean yang sering menjadi kendala,guna mengoptimalkan proses audit klinis internal sebelum berkas diklaimkan demi meminimalkan risiko pending klaim di masa mendatang.