Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Puskesmas Gajahan Surakarta

Kualitas pelayanan rekam medis yang optimal dapat dilihat dari kelengkapan berkas rekam medis yang isinya dapat dipertanggungjawabkan. Kelengkapan atau kualitas dokumen rekam medis sangat penting digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Menurut survei pendahuluan, dilakukan analisis kualitatif dokumen rekam medis rawat inap sebanyak 10 dokumen, keseluruhan dokumen yang diteliti tidak konsisten dan tidak lengkap, maka penulis tertarik untuk melakukan penelitiaan yang bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap berdasarkan analisis kualitatif di UPT Puskesmas Gajahan Surakarta.
Jenis penelitian bersifat deskriptif dengan pendekatan Retrospective dengan metode observasi dan wawancara. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 110 dokumen dan sampel yang di gunakan adalah seluruh dokumen rekam medis yang ada yaitu 110 dokumen. Pengambilan sampel dengan teknik sampel jenuh. Instrumen penelitian menggunakan alat bantu checklist, pedoman wawancara dan pedoman observasi, dalam pengolahan data terdapat 5 tahap dan disajikan dalam bentuk deskriptif, tabel dan grafik
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti di Puskesmas Gajahan yaitu review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis sebesar 18 dokumen (16%) tidak konsisten dan tidak lengkap. Review kekonsistensian pencatatan diagnosis sebesar 5 dokumen (5%) tidak konsisten dan tidak lengkap. Review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan sebesar 5 dokumen (5%) tidak konsisten dan tidak lengkap. Review informed consent sebesar 34 dokumen (31%) tidak konsisten dan tidak lengkap. Review praktik pencatatan sebesar 9 dokumen (8%) tidak konsisten dan tidak lengkap. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tutntutan ganti rugi sebesar 4 dokumen (4%) tidak lengkap dan tidak konsisten.
Sebaiknya petugas medis meningkatkan pemahaman terkait dengan pentingnya pengisian kelengkapan pada dokumen rekam medis dan petugas medis yang bertanggungjawab dalam pengisian dokumen rekam medis lebih teliti.