Analisis Klaim Pending Pasien Rawat Inap Terhadap Kesesuaian Koding Berdasarkan Berita Acara BPJS di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret Sukoharjo Tahun 2021

Klaim pending merupakan pengajuan klaim pasien ke BPJS yang belum
bisa diklaimkan. Pada studi pendahuluan di Rumah Sakit UNS Sukoharjo,
ditemukan 19,5% klaim ajuan berstatus pending pada pengajuan klaim pasien
rawat inap dan sebesar 31% disebabkan kasus pengodean. Tujuan penelitian ini
ialah untuk mengetahui klaim pending karena ketidaksesuaian koding pada
pasien JKN rawat inap.
Jenis penelitian ini adalah penelitian studi kasus dengan rancang penelitian
kualitatif. Metode pengambilan data yang digunakan yaitu observasi dan
wawancara. Responden wawancara yaitu kepala ruang instalasi rekam medis,
petugas koding, kepala ruang instalasi penjaminan, dan verifikator BPJS internal.
Untuk objek penelitian yaitu berkas pengajuan klaim pasien JKN rawat inap,
berita acara dari BPJS, dan SPO. Pengolahan data yang digunakan ialah
collecting, editting, dan penyajian berupa analisis deskriptif dengan teknik analisis
isi.
Hasil penelitian ini menunjukan pelaksanaan pengodean berkas klaim
pasien JKN telah dilakukan berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).
Pengajuan berkas klaim pasien JKN rawat inap dilakukan setelah melalui berbagai
tahap dan diverifikasi oleh verifikator internal. Pada klaim pending terjadi
ketidaksesuaian pemberian kode yang disebabkan oleh perlunya kode gabung,
kesalahan dalam penentuan diagnosis utama, perlunya konfirmasi kode tindakan,
dan perlunya konfirmasi laporan penunjang. Faktor yang memengaruhi verifikator
utamanya dalam melakukan pengodean yaitu dukungan dari rekan-rekan,
dukungan dari rumah sakit berupa teknologi, keterbatasan ilmu pengetahuan, dan
kegiatan pelatihan yang belum mendukung, serta perubahan sistem dan server
bermasalah baik dari rumah sakit maupun dari BPJS.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah masih adanya klaim pending pasien
JKN rawat inap yang disebabkan oleh kasus pengodean. Penulis menyarankan
agar petugas mengikuti pelatihan yang mendukung utamanya dalam pengodean
dan untuk pihak-pihak terkait yang menangani mengenai server agar dapat
melakukan pemeliharaan dengan lebih baik.