Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Pneumonia pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit UNS Tahun 2022

Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim paru meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Penyakit ini menjelaskan 29% dari semua kematian anak dibawah usia 5 tahun dan mengakibatkan hilangnya 2 juta jiwa muda setiap tahun. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada diagnosis pneumonia, dari 10 dokumen rekam medis sebanyak 4 dokumen (40%) tidak akurat. Penelitian ini untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis pneumonia pada dokumen rekam medis pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit UNS Tahun 2022.
Penelitian merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Jumlah populasi 182 dokumen dan sampel yang digunakan 182 dokumen. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara. Instrumen penelitian berupa pedoman observasi, pedoman wawancara, ICD-10, checklist, dan alat tulis.
Hasil penelitian menunjukkan pelaksanaan pengkodean diagnosis pneumonia sesuai dengan SPO. Dari 182 sampel sebanyak 150 dokumen (82%) yang akurat dan 32 dokumen (18%) tidak akurat, ketidakakuratan dibagi menjadi 4 klasifikasi yaitu kesalahan pemilihan kode ada 9 dokumen (28%), kesalahan pemilihan kode karakter ke-4 ada 8 dokumen (25%), penggunaan kode karakter ke-5 yang tidak terdapat di ICD-10 ada 10 dokumen (31%), dan tidak dikode ada 5 dokumen (16%). Faktor yang menyebabkan ketidakakuratan kode diagnosis pneumonia yaitu tulisan dokter tidak terbaca, petugas koding merangkap tugas lain, dan penggunaan alat bantu untuk koding pneumonia komunitas pada aplikasi SIMRS yang tidak ada di buku ICD-10.
Sebaiknya pihak komite medik melakukan sosialisasi terhadap dokter untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, komunikasikan dengan diklat untuk mengadakan pelatihan koding untuk coder, coder diwajibkan lebih teliti dalam proses pemberian kode dan perbedoman pada ICD-10, seharusnya kepala rekam medis mengadakan analisis beban kerja agar coder tidak merangkap tugas lain, dan kode pneumonia komunitas pada SIMRS disesuaikan aturan ICD-10.