Tinjauan Faktor Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali Tahun 2023/

Pengembalian klaim BPJS Kesehatan selalu menjadi masalah dibidang pembiayaan kesehatan di era JKN, Terdapat jumlah pengembalikan klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali Tahun 2023 dari Triwulan I-IV. dari data tersebut peneliti mengambil objek yang diteliti pada Triwulan IV dikarenakan jumlah pengembalian tertinggi yaitu 263 berkas (6,91%). Berdasarkan hasil pendahuluan yang dilakukan pada 10 berkas klaim BPJS rawat inap pada Triwulan IV di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali Tahun 2023 yaitu pengembalian karena administrasi pelayanan 5 (50%) dan pelayanan kesehatan 5 (50%). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab pengembalian klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali Tahun 2023.
Jenis Penelitian ini adalah Penelitian deskriptif, dengan pendekatan Retrospektif, Subjek pada penelitian ini yaitu Kepala rekam medis dan petugas casemix dan Objek yaitu Faktor penyebab pengembalian klaim BPJS Rawat Inap Triwulan IV. Instrumen yang digunakan pedoman observasi, pedoman wawancara, dan checklist. Analisis data menggunakan analisis deskriptif.
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa Alur pengajuan klaim BPJS di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali menggunakan peraturan dari pemerintah yaitu PKS MoU Tahun 2023. Pada data Triwulan IV mengajukan berkas klaim sebanyak 3.803 dan mengalami pengembalian 263 (6,91%) pengembalian tersebut dikarenakan 3 faktor yaitu Administrasi Kepesertaan 0 berkas (0%), Administrasi Pelayanan 168 berkas (63,9%), dan Pelayanan Kesehatan 95 berkas (36,1%). Pada Administrasi Kepesertaan tidak mengalami ketidaksesuaian, pada Administrasi Pelayanan mengalami ketidaksesuain tertinggi yaitu pada Bukti pendukung dan tindakan sebanyak 79 berkas (47,0%), pada pelayanan kesehatan mengalami ketidaksesuaian tertinggi yaitu pada kesesuaian diagnosis dan tindakan 47 berkas (49,47%).
Kesimpulan Pengembalian Klaim BPJS Kesehatan karena 3 faktor Administrasi Kepesertaan, Administrasi Pelayanan, dan Pelayanan Kesehatan. Saran yang dapat peneliti berikan yaitu Diharapkan adanya pembuatan SOP tentang Pengajuan Klaim Rawat Inap dan Petugas lebih teliti dalam pengajuan berkas yang dikumpulkan kepada pihak BPJS.