Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK.III.04.06.04 Slamet Riyadi tahun 2023

ABSTRAK

SANIA NAFI’ATUN NASIHAH
Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap Bangsal Dahlia Tahun 2023
Pending klaim yaitu pengembalian klaim dimana belum ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan FKTRL terkait kaidah koding maupun medis (dispute klaim), namun penyelesaian dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Faktor yang dapat menyebabkan pending klaim diantaranya yaitu, faktor ketidaklengkapan berkas dan faktor diagnosa yang tidak sesuai kriteria BPJS kesehatan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pending di Rumah Sakit TK.III.04.06.04 Slamet Riyadi tahun 2023. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif.
Alur pelaksanaan klaim BPJS di Rumah Sakit Slamet Riyadi sudah sesuai dengan PMK No 26 Tahun 2021 yaitu dengan melakukan verifikasi berkas klaim oleh verifikator. Faktor Man yaitu petugas klaim kurang memahami alur pelaksanaan klaim BPJS disebabkan juga karena kurangnya pelatihan terhadap petugas klaim tentang proses atau alur pelaksanaan klaim BPJS, dokter DPJP belum menandatangani berkas resume pasien. Faktor Money belum ada kendala yang berarti terkait pembiayaan yang akan dapat menyebabkan pending klaim. Faktor Method Rumah Sakit TK.III.04.06.04 Slamet Riyadi memang belum memiliki SOP yang mengatur tentang proses klaim BPJS pasien rawat inap. Faktor Machine kadangkala terjadi down system yaitu kondisi dimana server website tidak dapat beroperasi secara normal. Faktor Material ketidaktepatan kode diagnosis dalam resume medis, berkas penunjang yang belum lengkap/ belum dilampirkan, dan lain-lain. Petugas menggunakan upaya diantara lain yaitu, melakukan revisi kembali jika dokumen yang telah diajukan kurang lengkap dengan melakukan koordinasi dengan pihak yang terkait. Dampaknya menyebabkan pembayaran menjadi tertunda yang akan merugikan pihak Rumah Sakit.
Penulis menyarankan sebaiknya ada koordinasi yang baik antara petugas rekam medis, dokter, dan tenaga kesehatan sebaiknya petugas coder lebih teliti dalam mengkode dokumen rekam medis rawat inap.

Kata kunci : Pending klaim, BPJS rawat inap, 5 M (Man, Money, Machine,
Method, Material)
Kepustakaan : 34 (2009-2023)