Analisis Kelengkapan Informasi Medis dalam Menunjang Keakuratan Kode Diagnosis Pneumonia pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta Tahun 2024

MAYASARI ARINDRA NUGRAHENI
Analisis Kelengkapan Informasi Medis dalam Menunjang Keakuratan Kode Diagnosis Pneumonia pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta Tahun 2024

Rekam medis yang lengkap dan akurat sangat penting dalam mendukung proses pengodean diagnosis yang tepat. Pneumonia merupakan penyakit nomor satu dalam daftar sepuluh besar penyakit dari tahun ke tahun di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Dalam kelengkapan informasi medisnya, terdapat beberapa formulir rawat inap terdiagnosis pneumonia tidak lengkap. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan dengan ketidaklengkapan informasi medis serta pengaruhnya terhadap keakuratan kode diagnosis pneumonia pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta tahun 2024.
Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi dalam penelitian ini berjumlah 636 dokumen rekam medis dengan diagnosis pneumonia. Sampel diambil menggunakan teknik simple random sampling dengan rumus Slovin sehingga menghasilkan sebanyak 245 dokumen rekam medis. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui observasi terhadap dokumen rekam medis serta wawancara dengan petugas terkait. Selanjutnya, data dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa 91,43persen dokumen rekam medis tergolong lengkap, sementara 8,57persen tidak lengkap, dengan ketidaklengkapan paling banyak ditemukan pada hasil pemeriksaan penunjang dari luar rumah sakit. Tingkat keakuratan kode diagnosis mencapai 99,18persen, sedangkan 0,82persen tidak akurat, yang disebabkan oleh kesalahan petugas coding dalam menafsirkan informasi penunjang. Faktor ketidaklengkapan informasi medis disebabkan oleh keterlambatan pengisian oleh dokter, belum optimalnya integrasi RME, serta keterbatasan evaluasi akibat minimnya anggaran. Adapun faktor penyebab ketidakakuratan kode diagnosis adalah kurangnya ketelitian dan kompetensi petugas coding dalam proses pengodean.
Penelitian ini menyimpulkan bahwa tingkat keakuratan kode diagnosis pneumonia di rumah sakit sudah tinggi, meskipun masih ditemukan ketidakakuratan akibat kesalahan interpretasi kode oleh petugas. Sementara itu, informasi medis belum sepenuhnya lengkap, namun tidak berdampak langsung terhadap penetapan kode. Disarankan agar rumah sakit meningkatkan kompetensi petugas coding dan melakukan evaluasi berkelanjutan terhadap kelengkapan rekam medis.