Tinjauan Faktor Pengembalian Berkas Klaim Pasien Rawat Inap Oleh BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta Tahun 2024

ABSTRAK

SENDY NURFAISA

Tinjauan Faktor Pengembalian Berkas Klaim Pasien Rawat Inap Oleh BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta Tahun 2024

Sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia mengalami perubahan dengan diberlakukannya metode pembayaran prospektif melalui Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs). Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta sebagai fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan menerapkan sistem klaim berbasis INA-CBGs. Namun, dalam pelaksanaannya masih ditemukan pengembalian berkas klaim rawat inap yang disebabkan ketidaksesuaian dari berbagai aspek.
Penelitian ini bertujuan untuk meninjau faktor penyebab pengembalian berkas klaim pasien rawat inap oleh BPJS Kesehatan tahun 2024. Metode dalam penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan pengumpulan data melalui observasi dan wawancara terhadap petugas casemix.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengembalian berkas klaim disebabkan oleh tiga aspek, yaitu aspek administrasi (kelengkapan dokumen), aspek koding (ketidaksesuaian kode diagnosis dan prosedur), serta aspek medis (kurangnya bukti penunjang). Berdasarkan data tahun 2024, ditemukan sampel 52 berkas dikembalikan, terdiri dari 15 berkas (26,7 persen) karena administrasi, 20 berkas (35 persen) karena koding, dan 17 berkas (35,2 persen) karena medis.
Pengajuan berkas klaim rawat inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta sudah sesuai SPO. Permasalahan yang sering terjadi dalam pengembalian berkas klaim meliputi ketidaksesuaian kode diagnosis dan prosedur, kurangnya bukti penunjang, serta kelengkapan dokumen. Untuk mengatasi permasalahan tersebut, diperlukan sosialisasi dengan unit terkait dan meningkatan kemampuan koding. Hal ini dapat meminimalisir terjadinya kasus pengembalian berkas klaim untuk meningkatkan efisiensi pelayanan di rumah sakit.

Kata kunci : Pengembalian berkas klaim, BPJS Kesehatan, Rawat Inap, Aspek
Administrasi, Aspek Koding, Aspek Medis
Kepustakaan : 20 (2018-2024)