Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosa Utama dan Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Puskesmas Punung Pacitan Tahun 2024

ABSTRAK
INTAN MALIKA ARISUKMA

Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Utama dan Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM di Puskesmas Punung Pacitan Tahun 2024
Proses pemberian kode diagnosis utama dan tindakan mengalami banyak hambatan, antara lain salah pemberian kode karakter, prosedur yang tidak sesuai dengan SOP dan beberapa kode yang tidak di temukan dalan entry data. Berdasarkan survei awal di Puskesmas Punung ditemukan 9 kode diagnosis akurat dan kode tindakan yang belum akurat karena belum dilakukan proses pemberian kode. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran ketepatan kode diagnosis utama dan tindakan, prosedur pemberian kode, persentase keakuratan dan ketidakakuratan, serta faktor-faktor penyebab ketidakakuratan kode.
Metode penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan pendekatan retrospektif. Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 157 dokumen yang diambil menggunakan teknik simple random sampling. Instrumen penelitian ICD-10, Check-list, pedoman wawancara dan pedoman observasi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian kode di Puskesmas Punung Pacitan sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP). Keakuratan kode diagnosis utama mencapai 143 (92persen) dari 157 dokumen, dengan ketidakakuratan disebabkan oleh kesalahan pemberian kode (38persen) dan tidak adanya pemberian kode (62persen). Sementara itu, keakuratan kode tindakan masih 0persen, karena belum adanya pemberian kode pada tindakan. Faktor yang mempengaruhi ketidakakuratan meliputi penulisan diagnosis yang kurang jelas oleh tenaga medis, ketidaktelitian coder, dan informasi medis yang kurang lengkap dari tenaga kesehatan lainnya.
Kesimpulan dari penelitian ini bahwa pemberian kode di Puskesmas Punung Pacitan telah sesuai dengan SOP/UKP Pus/02/2023. Akurasi kode diagnosis utama sudah tinggi; dari 157 sampel, 92persen akurat, dan 8persen tidak akurat, dengan 5 dokumen salah kode dan 8 tidak berkode. Akurasi kode tindakan belum dapat dinilai karena belum ada pemberian kode tindakan. Ketidakakuratan ini disebabkan faktor yang mempengaruhi keakuratan kode. Saran dalam penelitian ini, sebaiknya kepala rekam medis menghimbau tenaga medis untuk menulis diagnosis yang lebih jelas dan lengkap, coder lebih teliti dalam membaca diagnosis serta melakukan koordinasi jika informasi medis tidak lengkap.

Kata kunci : Standar Operasional Prosedur, Keakuratan Kode, Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keakuratan Kode
Kepustakaan : 18(2006-2022)