ANALISIS KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS HYBRID RAWAT INAP PENYAKIT CEREBRAL INFRACTION DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO TAHUN 2024

ABSTRAK

ELENA VILLANOVA ORYZA WIDODO

ANALISIS KELENGAKAPAN REKAM MEDIS HYBRID RAWAT INAP PENYAKIT CEREBRAL INFRACTION DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO TAHUN 2024
Rekam medis merupakan dokumen penting yang mencerminkan mutu pelayanan kesehatan serta menjadi dasar hukum dan administrasi dalam pelayanan rumah sakit. Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, sistem rekam medis hybrid yang menggabungkan formulir manual dan elektronik mulai diterapkan, seperti yang dilakukan di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumen rekam medis hybrid pada pasien rawat inap dengan diagnosis cerebral infraction tahun 2024.
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan retrospective. Sampel berjumlah 80 dokumen rekam medis yang diambil secara acak dari total populasi 392 dokumen. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui observasi dan wawancara, dengan instrumen berupa checklist dan pedoman observasi. Analisis difokuskan pada lima komponen utama: kelengkapan dan konsistensi diagnosis, kekonsistenan pencatatan diagnosis, pencatatan perawatan dan pengobatan, informed consent, serta teknik pencatatan.
Hasil menunjukkan bahwa empat komponen, yaitu diagnosis, pencatatan perawatan, dan konsistensi pengisian memiliki tingkat kelengkapan dan konsistensi sebesar 100persen. Namun, pada komponen informed consent, hanya 4 dokumen (5persen) yang memuat formulir tersebut dan hanya 2 di antaranya (50persen) yang dinyatakan konsisten. Ketidakkonsistenan pada teknik pencatatan ditemukan pada beberapa formulir manual, terutama terkait tidak terisinya tanda tangan dan jam pelayanan oleh tenaga medis.
Dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis hybrid di Rumah Sakit Panti Waluyo secara umum telah memenuhi standar kelengkapan dan konsistensi, namun masih terdapat kelemahan pada dokumentasi manual. Disarankan agar rumah sakit mempercepat proses digitalisasi menyeluruh guna meningkatkan mutu dokumentasi dan pelayanan.