Tinjauan Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Keakuratan Kodifikasi Fraktur dan External Cause di RSUD Bagas Waras Klaten Tahun 2024

ABSTRAK

RINI MAYSYARROH

TINJAUAN KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM KEAKURATAN KODIFIKASI FRAKTUR DAN EXTERNAL CAUSE DI RSUD BAGAS WARAS KLATEN TAHUN 2024

Pelayanan kesehatan yang bermutu membutuhkan dokumen rekam medis yang lengkap dan akurat. Dalam proses kodifikasi diagnosis, kelengkapan informasi penunjang menjadi faktor penting untuk memastikan keakuratan kode diagnosis, khususnya pada kasus fraktur dan external cause yang memerlukan pemilihan kode dengan karakter tambahan sesuai ketentuan ICD-10. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan ketidaklengkapan 4,4persen – 62persen dan ketidakakuratan kode 76,1persen - 94,5persen. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan informasi penunjang dalam keakuratan kodifikasi fraktur dan external cause di RSUD Bagas Waras Klaten pada tahun 2024.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Data dikumpulkan melalui observasi terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis fraktur dan external cause tahun 2024, serta wawancara terhadap tenaga kesehatan dan petugas rekam medis. Populasi sejumlah 247 dokumen rekam medis dan sampel sejumlah 153 dokumen rekam medis. Pengolahan data dengan collecting, editing, tabulating dan penyajian data. Analisis data dilakukan secara deskriptif untuk menilai kelengkapan informasi dan keakuratan kode diagnosis sesuai dengan ICD-10.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 153 dokumen rekam medis, sebanyak 139 (91persen) dokumen memiliki informasi penunjang yang lengkap, sedangkan 14 dokumen (9persen) masih tidak lengkap. Dalam hal keakuratan kode diagnosis fraktur, sebanyak 133 (87persen) dokumen akurat dan 20 (13persen) dokumen tidak akurat. Untuk kode external cause menunjukkan 153 (100persen) dokumen tidak akurat. Faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidakakuratan di antaranya adalah tulisan dokter yang sulit dibaca, beban kerja tenaga kesehatan, serta petugas coding yang menggunakan pencarian kode melalui browser atau ingatan pribadi tanpa merujuk ICD-10 secara langsung.
Dari hasil tersebut, dapat disimpulkan bahwa masih terdapat ketidaklengkapan informasi penunjang serta ketidakakuratan kode diagnosis fraktur dan external cause di RSUD Bagas Waras Klaten. Diperlukan evaluasi secara berkala agar tenaga medis selalu melengkapi dokumen rekam medis, pelatihan pengodean khususnya, pengawasan rutin guna memastikan bahwa proses pengodean tidak dilakukan berdasarkan ingatan atau pencarian tidak resmi melalui browser dan meningkatkan pemahaman bahasa inggris serta ketelitian bagi coder dalam proses pengodean.

Kata Kunci : Kelengkapan Informasi, Keakuratan Kode, Fraktur
Kepustakaan : 29 (2006 – 2024)