TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK PASIEN RAWAT INAP KASUS BEDAH DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA TAHUN 2024

Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta merupakan salah satu rumah sakit swasta tipe C yang berada di kota Solo. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti masih terdapat permasalahan pada pengisian dokumen rekam medis karena masih ada beberapa formulir tidak terisi lengkap pada rekam medis pasien. Kekosongan tersebut dikarenakan dokter maupun perawat kurang teliti dalam mengisi rekam medis dan dikarenakan petugas atau dokter kesulitan dalam pengisian rekam medis berbasis elektronik tidak terisinya data ini dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis elektronik pasien rawat inap pada kasus bedah di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta tahun 2024.
Penelitian bersifat deskriptif dengan pendekatan retrospektif melalui wawancara dan observasi. Populasi penelitian sebanyak 2435 dokumen dengan sampel 96 dokumen, ditentukan menggunakan rumus slovin dan teknik simpel random sampling. Instrumen penelitian meliputi pedoman wawancara, pedoman observasi dan checklist, dengan pengolahan data dalam lima tahap dan disajikan secara deskriptif dalam bentuk tabel.
Dari hasil penelitian menunjukan: Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa sebesar 91 dokumen konsisten atau (95persen) lengkap. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa sebesar 96 dokumen konsisten atau (100persen) lengkap. Review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 93 dokumen konsisten atau (97persen) lengkap. Review informed consent sebesar 88 dokumen konsisten atau (92persen) lengkap. Review cara/praktik pencatatan sebesar 83 dokumen konsisten atau (86persen) lengkap. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi sebesar 88 dokumen konsisten atau (92persen) lengkap.
Saran yang diberikan sebaiknya diadakannya sosialisasi atau evaluasi kembali kepada tenaga kesehatan dalam pengisian dokumen rekam medis, agar dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai SOP.